<!DOCTYPE HTML>
<html>
<head>
<meta http-equiv="content-type" content="text/html" />
<meta name="author" content="johan nur" />
<title>Formulir Bidikmisi</title>
</head>
<body>
<table align="center" cellspacing="0" cellpadding="10">
<tr>
<td rowspan="3"><img src="C:/Users/TOSHIBA/Pictures/bidikmisi.JPG" width="170" height="75" /></td>
<th width="500">LAMPIRAN 3 : FORMULIR PENDAFTARAN</th>
<td rowspan="4" style="border: solid 3px #000000; text-align: center; " width="100"> PASFOTO <br />TERBARU <br />3X4 </td>
</tr>
<tr>
<th width="500">PROGRAM BIDIKMISI DIKTI KEMENDIKBUD 2013</th>
</tr>
<tr>
<td align="center" width="500" >(Formulir diisi dengan huruf kapital)</td>
</tr>
<td> </td>
<tr>
</tr>
</table>
<table align="center" border="0">
<tr>
<td colspan="7"><strong>I. DATA DIRI</strong></td>
</tr>
<tr>
<td ><dd>1. NAMA LENGKAP</dd></td>
<td colspan="6">: <input type="text" maxlength="35" name="NAMA" size="90" /></td>
</tr>
<tr>
<td><dd>2. JENIS KELAMIN</dd></td>
<td >: <input type="radio" value="LAKI-LAKI" name="Gender"/>Laki-Laki
<input type="radio" value="PEREMPUAN" name="Gender"/>Perempuan</td>
</tr>
<tr>
<td><dd>3. AGAMA</dd></td>
<td colspan="6">: <input type="radio" value="ISLAM" name="AGAMA"/>Islam
<input type="radio" value="RPOTESTAN" name="AGAMA"/>Protestan
<input type="radio" value="KATOLIK" name="AGAMA"/>Katolik
<input type="radio" value="HINDU" name="AGAMA"/>Hindu
<input type="radio" value="BUDDHA" name="AGAMA"/>Budha
<input type="radio" value="KONGHUCU" name="AGAMA"/>Konghucu</td>
</tr>
<tr>
<td><dd>4. KAB/KOTA LAHIR </dd></td>
<td colspan="6">: <input type="text" name="KOTA"/></td>
</tr>
<tr>
<td><dd>5. TANGGAL LAHIR </dd></td>
<td colspan="6">: <input type="text" name="TGL" maxlength="2"/>-
<input type="text" name="BLN" maxlength="2"/>-
<input type="text" name="THN" maxlength="4"/>
Tanggal-Bulan-Tahun</td>
</tr>
<tr>
<td><dd>6. ALAMAT</dd></td>
<td colspan="6">: <input type="text" name="ALAMAT" maxlength="35"/></td>
</tr>
<tr>
<td><dd>7. KODE POS</dd></td>
<td colspan="6">: <input type="text" name="KODEPOS" maxlength="5"/></td>
</tr>
<tr>
<td><dd>8. TELEPON RUMAH</dd></td>
<td colspan="6">: <input type="text" name="KODETLP" maxlength="4"/>-
<input type="text" name="NOTLP" maxlength="6"/>(Kode wilayah-No telepon)</td>
</tr>
<tr>
<td><dd>9. HP</dd></td>
<td colspan="6">: <input type="text" name="hp" maxlength="12"/></td>
</tr>
<tr>
<td colspan="7"><strong>II. KELUARGA</strong></td>
</tr>
<tr>
<td><dd>1. NAMA AYAH/WALI</dd></td>
<td colspan="6">: <input type="text" name="AYAH"/></td>
</tr>
<tr>
<td><dd>2. PEKERJAAN AYAH/WALI</dd></td>
<td colspan="6">: <input type="radio" value="PNS" name="PEKERJAAN"/>PNS
<input type="radio" value="Peg. SWASTA" name="PEKERJAAN"/>Peg. SWASTA
<input type="radio" value="WIRAUSAHA" name="PEKERJAAN"/>WIRAUSAHA
<input type="radio" value="TNI/POLRI" name="PEKERJAAN"/>TNI/POLRI
<input type="radio" value="NELAYAN" name="PEKERJAAN"/>NELAYAN
<input type="radio" value="LAINNYA" name="PEKERJAAN"/>LAINNYA
<input type="text" name="PEKERJAAN"/></td>
</tr>
<tr>
<td><dd> BEKERJA SEBAGAI</dd></td>
<td colspan="6">: <input type="text" name="PEKERJAAN1"/></td>
</tr>
<tr>
<td><dd>3. NAMA IBU</dd></td>
<td colspan="6">: <input type="text" name="IBU"/></td>
</tr>
<tr>
<td><dd>4. PEKERJAAN AYAH/WALI</dd></td>
<td colspan="6"><input type="radio" value="PNS" name="PEKERJAAN"/>PNS
<input type="radio" value="Peg. SWASTA" name="PEKERJAAN"/>Peg. SWASTA
<input type="radio" value="WIRAUSAHA" name="PEKERJAAN"/>WIRAUSAHA
<input type="radio" value="TNI/POLRI" name="PEKERJAAN"/>TNI/POLRI
<input type="radio" value="NELAYAN" name="PEKERJAAN"/>NELAYAN
<input type="radio" value="LAINNYA" name="PEKERJAAN"/>LAINNYA
<input type="text" name="PEKERJAAN"/></td>
</tr>
<tr>
<td><dd> BEKERJA SEBAGAI</dd></td>
<td colspan="6">: <input type="text" name="PEKERJAAN1"/></td>
</tr>
<tr>
<td><dd>5. JUMLAH TANGGUNGGAN</dd></td>
<td colspan="6">: <input type="text" name="TANGGUNGAN" maxlength="2"/> ORANG</td>
</tr>
<tr>
<td><dd>6. HP ORANG TUA</dd></td>
<td colspan="6">: <input type="text" name="hp" maxlength="12"/></td>
</tr>
<tr>
<td><dd>7. STATUS ORANG TUA</dd></td>
<td colspan="6"> : AYAH <input type="text" name="ayah" maxlength="1" size="2"/>
IBU <input type="text" name="ibu" maxlength="1" size="2"/>
1. KANDUNG
2. TIRI
3. ANGKAT
4. LAINNYA
</td>
</tr>
<tr>
<td><dd>8. PENDIDIKAN ORANG TUA</dd></td>
<td colspan="6"> : AYAH <input type="text" name="pendidikan ortu" maxlength="1" size="2"/>
IBU <input type="text" name="ibu" maxlength="1" size="2"/>
1. SD/MI
2. SMP/MTS
3. SMA/MA
4. D2/D3
5. S1/D4
</tr>
<tr>
<td><dd>9. ORANG TUA KANDUNG</dd></td>
<td colspan="6">: AYAH <input type="text" name="ayah" maxlength="1" size="2"/>
IBU <input type="text" name="ibu" maxlength="1" size="2"/>
1. MASIH HIDUP
2. SUDAH WAFAT
3. LAINNYA
</tr>
<tr>
<td colspan="7"><strong>III. RUMAH TINGGAL KELUARGA</strong></td>
</tr>
<tr>
<td><dd>1. KEPEMILIKAN</dd></td>
<td colspan="6">: <input type="text" name="pemilik rmah" maxlength="1" size="2"/>
(1. SENDIRI;
2. SEWA TAHUNAN;
3. SEWA BULANAN;
4. MENUMPANG;
5. TIDAK MEMILIKI;
(4)&(5) LANGSUNG IV)</td>
</tr>
<tr>
<td><dd>2. TAHUN PEROLEHAN</dd></td>
<td colspan="6">: <input type="text" name="thn" maxlength="4" size="10"/></td>
</tr>
<tr>
<td><dd>3. SUMBER LISTRIK</dd></td>
<td colspan="6">: <input type="text" name="listrik" maxlength="1" size="10"/>
<input type="text" name="ayah" maxlength="1" size="20"/>
(1. PLN;
2. GENSET/MANDIRI;
3. TENAGA SURYA;
4. PLN & GENSET ;
5. TIDAK ADA; )
</td>
</tr>
<tr>
<td><dd>4. LUAS TANAH</dd></td>
<td colspan="6">: <input type="text" name="tanah" maxlength="1" size="2"/>
(1. > 200 M <sup>2</sup> ;
2. 100-200 M <sup>2</sup> ;
3. 50-99 M <sup>2</sup> ;
4. < 25-50 M <sup>2</sup> ; )</td>
</tr>
<tr>
<td><dd>5. LUAS BANGUNAN</dd></td>
<td colspan="6">: <input type="text" name="bangunan" maxlength="1" size="2"/>
(1. > 200 M <sup>2</sup> ;
2. 100-200 M <sup>2</sup> ;
3. 50-99 M <sup>2</sup> ;
4. < 25-50 M <sup>2</sup> ; )</td>
</tr>
<tr>
<td><dd>6. MANDI CUCI KAKUS</dd></td>
<td colspan="6">: <input type="text" name="mck" maxlength="1" size="2"/>
(1. KEPEMILIKAN SENDIRI DIDALAM;
2. KEPEMILIKAN SENDIRI DILUAR;
3. BERBAGI PAKAI; ) </td>
</tr>
<tr>
<td><dd>7. SUMBER AIR</dd></td>
<td colspan="6">: <input type="text" name="air" maxlength="1" size="2"/>KEMASAN
<input type="text" name="ayah" maxlength="1" size="2"/>PDAM
<input type="text" name="ayah" maxlength="1" size="2"/>SUMUR
<input type="text" name="ayah" maxlength="1" size="2"/>SUNGAI/MATA AIR /GUNUNG
</td>
</tr>
<tr>
<td><dd>7. JARAK DARI PUSAT KOTA / KAB</dd></td>
<td colspan="6">: <input type="text" name="jarak" maxlength="1" size="2"/>KM
</td>
</tr>
<tr>
<td><dd>9. JUMLAH ORANG TINGGAL</dd></td>
<td colspan="6">: <input type="text" name="jumlah orang" maxlength="2" size="2"/>ORANG
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="7"><strong>IV. EKONOMI KELUARGA</strong></td>
</tr>
<tr>
<td ><dd>1. PENGHASILN AYAH/WALI</dd></td>
<td colspan="6">: <input type="text" maxlength="35" name="NAMA" /></td>
</tr>
<tr>
<td><dd>2. PENGHASILAN IBU</dd></td>
<td colspan="6">: <input type="text" maxlength="35" name="NAMA" /></td>
</tr>
<tr>
<td colspan="7"><strong>V. PENDIDIKAN</strong></td>
</tr>
<tr>
<td><dd>1. KODE SEKOLAH ASASL</dd></td>
<td colspan="6">: <input type="text" maxlength="35" name="NAMA" /> Nomor Pokok Sekolah Nasional</td>
</tr>
<tr>
<td><dd>2. NAMA SEKOLAH</dd></td>
<td colspan="6">: <input type="text" maxlength="35" name="NAMA" /> </td>
</tr>
<tr>
<td><dd>3. NOMOR INDUK</dd></td>
<td colspan="6">: <input type="text" maxlength="8" name="NAMA" /> Nomor Induk Siswa Nasional </td>
</tr>
<tr>
<td><dd>4. TAHUN LULUS</dd></td>
<td colspan="6">: <input type="text" maxlength="4" name="NAMA" /> </td>
</tr>
<tr>
<td><dd>5. JURUSAN</dd></td>
<td colspan="6">: <input type="text" maxlength="8" name="NAMA" /> </td>
</tr>
<tr>
<tr>
<td ><dd>6. URUTAN PRESTASI DI SEKOLAH</td>
<td colspan="6"></td>
<tr>
</tr>
<td ><dd><dd>a. Semester 4</td>
<td colspan="6">:<input type="text" value="" maxlength="2" />
Nilai Rapor:<input type="text" value="" maxlength="2" /></td>
<tr>
</tr>
<td ><dd><dd>b. Semester 5</td>
<td colspan="6">:<input type="text" value="" maxlength="2" />
Nilai Rapor:<input type="text" value="" maxlength="2" /></td>
<tr>
</tr>
<td ><dd><dd>c. Semester 6</td>
<td colspan="6">:<input type="text" value="" maxlength="2" />
Nilai Rapor:<input type="text" value="" maxlength="2" /></td>
<tr>
<tr>
<td ><dd>7. PRESTASI KO / EKSTRA KURIKULER TERBAIK </td>
<td colspan="6"></td>
<tr>
</tr>
<td ><dd><dd>a. Prestasi 1</td>
<td colspan="6">:<input type="text" value="" maxlength="20"/></td>
<tr>
</tr>
<td ><dd><dd>b. Prestasi 1</td>
<td colspan="6">:<input type="text" value="" maxlength="20"/></td>
</tr>
<tr>
<td colspan="7"><strong>VI. PILIHAN</strong></td>
<tr>
</tr>
<td ><dd>1. KODE PERGURUAN TINGGI</td>
<td colspan="6">:<input type="text" value="" maxlength="6"/></td>
<tr>
</tr>
<td ><dd>2. NAMA PERGURUAN TINGGI</td>
<td colspan="6">:<input type="text" value="" maxlength="20"/></td>
<tr>
</tr>
<td ><dd>3. NAMA PRODI PILIHAN 1</td>
<td colspan="6">:<input type="text" value="" maxlength="20" />
KODE
:<input type="text" value="" /></td>
<tr>
</tr>
<td ><dd>4. NAMA PRODI PILIHAN 2</td>
<td colspan="6"">:<input type="text" value="" />
KODE
:<input type="text" value="" /></td>
</tr>
<tr>
<td colspan="7"><strong>VII. RENCANA HIDUP DI LOKASI PENDIDIKAN YANG DITUJU APABILA DITERIMA</strong></td>
</tr>
<tr>
<td ><dd>1. RENCANA TEMPAT TINGGAL </td>
<td colspan="6">:<input type="text" value="" />
(1. Bersama Keluarga/Kenalan; 2. Kos/Sewa; 3. Pesantren; 4. Belum Ada)</td>
</tr>
<tr>
<td ><dd>2. ADA DUKUNGAN KELUARGA </td>
<td>:<input type="text" value="" />
(1. Ya; 2. Tidak)</td>
</tr>
<tr>
<td ><dd>3. TRANSPORT DARI DAERAH ASAL </td>
<td colspan="6">:<input type="text" value="" />
1. Pesawat terbang : <input type="text" value="" />
2. Kapal laut : <input type="text" value="" />
3. Kendaraan Darat : <input type="text" value="" /></td>
</tr>
<tr>
<td ><dd>4. TRANSPORT SEHARI-HARI </td>
<td colspan="6">:<input type="text" value="" />
(1.Sepeda Motor 2.Sepeda; 3.Becak; 4.Kendaraan Umum; 5.Lainnya)
:<input type="text" value="" /></td>
</tr>
<tr>
<td colspan="7"><strong>VIII. CATATAN KHUSUS</strong></td>
</tr>
<tr>
<td >KONDISI KESEHATAN </td>
<td colspan="6">:<input type="text" value="" /></td>
</tr>
<tr>
<td >(sakit kronis, ketunaan, dsb) </td>
<td colspan="6">:<input type="text" value="" /></td>
</tr>
<tr>
<td align="center" colspan="3"> Dengan Ini Saya Menyatakan Dengan penuh Kesadaran untuk taat dan patuh terhadap ketentuan umum dan<br />khusus Bidikmisi, Menjunjung tinggi kehormatan pribadi, keluarga, almamater dan asal sekolah dengan mengisi<br />segala informasi sebenar-benarnya. Saya bersedia diknai sanksi apabila melanggar ketentuan dan memberikan<br />informasi yang tidak benar. </td>
</tr>
<tr>
<td colspan="3" align="right">................................................ ................................................</td>
</tr>
<td><br /></td>
</tr>
<tr>
<td colspan="3" align="right">(................................................ ................................................)</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="3" align="right">Nama Lengkap Pendaftar </td>
</tr>
</table>
</body>
</html>
Hasil Akhir :